เพศ 
หญิง     ชาย
น้ำหนัก (kg.) 
ส่วนสูง (cm) 
อายุ 
คุณมีพฤติกรรมและการดำเนินชีวิตอย่างไร ใช่ ไม่ใช่
   คุณอยู่ในช่วงเรียนหนังสือ และ ต้องใช้สมองในการทบทวนบทเรียน
   คุณอยู่ในช่วงวัยทำงาน มีความเครียดสูง
   คุณอยู่ในวัยสูงอายุ เริ่มมีอาการหลงๆ ลืมๆ
   คุณต้องการเสริมสร้างความจำ
   คุณมีความเครียดสูงจากการเรียน หรือ การทำงาน และ ต้องใช้ความคิดอย่างหนักในการทำงาน
   คุณมีอาการสมาธิสั้นหรือหลงลืมง่าย
   สมาชิกในครอบครัวคุณมีประวัติเป็นโรคสมองเสื่อม / อัลไซเมอร์
   คุณมีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดและหัวใจร่วมด้วย
   คุณอยู่ในแหล่งอุตสาหกรรมหรือสิ่งแวดล้อมเป็นพิษ